Аннотация. Аксиография регистрирует траектории движения нижней челюсти и мыщелков, однако не визуализирует суставной диск, ретродисковые ткани, выпот и внутрисуставные морфологические изменения. МРТ ВНЧС, напротив, позволяет напрямую оценивать мягкотканные структуры сустава, взаиморасположение диска и мыщелка, наличие выпота и ряд костных изменений, а при динамических протоколах — анализировать движение в реальном функциональном контексте. В статье показано, что МРТ превосходит аксиографию по клинической значимости информации при решении вопроса о том, что именно происходит внутри сустава. Аксиография может сохранять роль вспомогательного функционального инструмента, но не является эквивалентом МРТ в диагностике внутрисуставной патологии ВНЧС.
Введение
Диагностика височно-нижнечелюстного сустава требует метода, который способен не только фиксировать движение, но и объяснять его анатомический субстрат. Именно здесь проходит принципиальная граница между аксиографией и магнитно-резонансной томографией. Аксиография относится к методам функциональной регистрации движения, тогда как МРТ является методом прямой визуализации внутрисуставных структур [1,2].
Современные рекомендации Американской академии оральной и челюстно-лицевой радиологии (AAOMR) и Американской академии орофациальной боли (AAOP) подчеркивают, что клиническое обследование само по себе не позволяет полноценно оценить костные и мягкотканные компоненты ВНЧС, а результаты визуализации нередко влияют на окончательный диагноз и тактику лечения [1]. Это особенно важно при подозрении на внутренние нарушения, воспалительные изменения и структурное повреждение сустава.
Что показывает аксиография
Аксиография позволяет регистрировать открывание, закрывание, протрузию, латеротрузию, симметрию движений, скорость движения, а также ряд параметров, используемых для настройки артикулятора, включая угол Беннетта и сагиттальный суставной путь [2]. В этом заключается ее функциональная ценность.
Однако даже в исследованиях, где аксиография демонстрировала неплохие показатели чувствительности и специфичности по отношению к смещению диска, МРТ использовалась как референсный стандарт, а сами авторы подчеркивали, что аксиографический анализ не имеет самостоятельного диагностического значения вне связи с клиническим обследованием [2]. Иными словами, аксиография фиксирует следствие движения, но не показывает анатомический субстрат этого движения.
Что показывает МРТ ВНЧС
МРТ дает прямую информацию о положении, форме и размерах суставного диска, о наличии жидкости в суставной полости, состоянии ретродисковых тканей и взаимоотношении диска и мыщелка в закрытом и открытом рте [1]. В позиционном документе AAOMR/AAOP прямо указано, что МРТ является единственным методом визуализации, который надежно показывает локализацию суставного диска [1].
Таким образом, при подозрении на внутренние нарушения ВНЧС МРТ решает клинически более важную задачу: не только демонстрирует наличие нарушения функции, но и позволяет понять, какие именно структуры изменены и как эти изменения соотносятся с симптоматикой пациента.
Почему аксиография не может заменить МРТ
Главное ограничение аксиографии заключается в том, что по траектории движения нельзя достоверно определить, где находится диск, какова его форма, имеется ли выпот, что происходит с ретродисковой тканью и чем именно обусловлена патологическая кривая: смещением диска, ограничением трансляции, воспалением, мышечным компонентом или сочетанным механизмом [2,3,4].
Валидационное исследование Manfredini и соавт. показало, что параметры jaw-tracking не коррелировали с МР-признаками смещения диска и выпота, а диагностическая точность большинства показателей была низкой. Авторы сделали прямой вывод: полученные данные не поддерживают полезность jaw-tracking devices в стоматологической практике для диагностики и ведения пациентов с TMD (Temporomandibular Disorders) [3].
Обзор Gonzalez, Greene и Mohl также указывает, что утверждения о диагностической ценности jaw-tracking devices для выявления TMD (Temporomandibular Disorders) недостаточно подтверждены научными данными [4]. Следовательно, представление аксиографии как метода, способного заменить МРТ в диагностике внутрисуставной патологии, методологически необоснованно.
Преимущество МРТ: морфология и функция в одном исследовании
Традиционный аргумент в пользу аксиографии состоит в том, что она оценивает движение, тогда как МРТ якобы дает лишь статические изображения. Этот тезис уже не отражает современный уровень метода. Динамическое МРТ на 3 Тл позволяет получать изображения ВНЧС с приемлемым пространственным и временным разрешением и наблюдать движение диска и мыщелка в ходе открывания и закрывания рта [5].
При этом важно сохранять методологическую точность: динамическое МРТ не заменяет стандартные статические последовательности, а дополняет их. По данным Kamel и соавт., динамическое МРТ не может полностью заменить статическое МРТ при оценке дисфункции ВНЧС; оба подхода поддерживают друг друга, обеспечивая более точную диагностику [6].
Именно в сочетании статических высокоразрешающих серий и качественной кинематики МРТ получает принципиальное преимущество перед аксиографией: оно показывает не только траекторию, но и конкретные структуры, которые эту траекторию формируют.
Перевод МРТ в цифру: новое направление развития
Современное развитие real-time MRI и автоматизированного трекинга движения делает возможным переход от качественной визуальной оценки к количественному анализу. В исследовании Mouchoux и соавт. был предложен автоматический метод отслеживания мыщелковой траектории по данным rt-MRI, что позволило существенно сократить время анализа и уменьшить ошибку суперпозиции по сравнению с ручным трекингом [7].
Эти данные важны не только технически. Они подтверждают, что МРТ может быть использовано как основа для цифровой структурно-функциональной модели ВНЧС, в которой анатомия и движение оцениваются в едином исследовании. Именно это направление потенциально делает МРТ более перспективной платформой, чем аксиография, для будущей количественной оценки функции сустава.
Клиническое значение различий между методами
При принятии лечебного решения врачу важно знать не только, что движение нарушено, но и почему оно нарушено. Для пациента с болью, щелчками, ограничением открывания рта или подозрением на внутреннее нарушение ключевыми вопросами являются положение диска, наличие репозиции, выпота, ремоделирования и других структурных изменений. На эти вопросы аксиография не отвечает напрямую; МРТ отвечает [1-3].
Поэтому клиническая роль аксиографии может рассматриваться как вспомогательная и функциональная, тогда как МРТ должно оставаться основным методом при необходимости морфологической верификации внутрисуставной патологии ВНЧС. Это различие особенно важно не стирать в образовательных и практических протоколах
Заключение
Аксиография и МРТ не являются диагностическими эквивалентами. Аксиография регистрирует траекторию движения мыщелка и нижней челюсти, но не визуализирует суставной диск, выпот, ретродисковые ткани и другие внутрисуставные структуры. МРТ, напротив, позволяет непосредственно оценивать анатомию сустава, взаимоотношения его компонентов и, при современных динамических протоколах, их движение [1,5,6].
Следовательно, при решении вопроса о том, что именно происходит внутри ВНЧС, МРТ обладает принципиальным преимуществом над аксиографией. На современном этапе аксиография может сохранять значение как дополнительный функциональный инструмент, но не как замена МРТ в диагностике внутрисуставной патологии ВНЧС.
Следовательно, при решении вопроса о том, что именно происходит внутри ВНЧС, МРТ обладает принципиальным преимуществом над аксиографией. На современном этапе аксиография может сохранять значение как дополнительный функциональный инструмент, но не как замена МРТ в диагностике внутрисуставной патологии ВНЧС.
Сравнительная характеристика методов
Литературные источники
1. Mallya SM, Ahmad M, Murphy MK, et al. Recommendations for Imaging of the Temporomandibular Joint. Position Statement from the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology and the American Academy of Orofacial Pain. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2023;135(6):723-748. doi:10.1016/j.oooo.2022.06.007.
2. Talmaceanu D, Lenghel LM, Bolog N, Hedesiu M. Diagnostic use of computerized axiography in TMJ disc displacements. Exp Ther Med. 2022;23(2):133. doi:10.3892/etm.2022.11137.
3. Manfredini D, Favero L, Del Giudice A, Masiero S, Stellini E, Guarda-Nardini L. Kinesiographic recordings of jaw movements are not accurate to detect magnetic resonance-diagnosed temporomandibular joint effusion and disk displacement: findings from a validation study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012;114(4):457-463. doi:10.1016/j.oooo.2011.12.020.
4. Gonzalez YM, Greene CS, Mohl ND. Technological devices in the diagnosis of temporomandibular disorders. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2008;20(2):211-220. doi:10.1016/j.coms.2007.12.006.
5. Yen P, Katzberg RW, Buonocore MH, Sonico J, Fandino M. Dynamic MR Imaging of the Temporomandibular Joint Using a Balanced Steady-State Free Precession Sequence at 3T. AJNR Am J Neuroradiol. 2013;34(5):1123-1128. doi:10.3174/ajnr.A3340.
6. Kamel ZSASA, Elshafey R, Mehrez MA. Can dynamic magnetic resonance imaging replace static magnetic resonance sequences in evaluation of temporomandibular joint dysfunction? Egypt J Radiol Nucl Med. 2021;52:11. doi:10.1186/s43055-020-00396-8.
7. Mouchoux J, Sojka F, Kauffmann P, Dechent P, Meyer-Marcotty P, Quast A. An automatic tracking method to measure the mandibula movement during real time MRI. Sci Rep. 2024 Oct 15;14(1):24125. doi: 10.1038/s41598-024-74285-9. PMID: 39406788; PMCID: PMC11480379.
8. Schiffman EL, Ohrbach R, Truelove EL, et al. The Revised Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders: Methods Used to Establish and Validate Revised Axis I Diagnostic Algorithms. J Orofac Pain. 2010;24(1):63-78.