Мягкие ткани основания черепа, мосто-мозжечковый угол и яремное отверстие должны попадать в поле внимания врача при исследовании ВНЧС. Именно там могут скрываться опухоли, метастазы, воспалительные процессы или аномалии, которые напрямую влияют на клиническую картину пациента.

У пациента с направлением на МРТ ВНЧС в области правого мосто-мозжечкового угла с распространением в правое яремное отверстие выявлено солидное внемозговое образование.

Прицельный осмотр только сустава оставил бы эту патологию вне зоны внимания — с возможными тяжёлыми последствиями.

— исходят из структур самого JF

— прорастают в него из окружающих областей

• Самая частая опухоль JF
• «Солено-перечная» структура на МРТ (flow void + гиперинтенсивность)
• Разрушение кости на КТ, интенсивное контрастирование

📌 Отличие: гиперваскулярность + эрозия

• Равномерное расширение JF без деструкции
• T2-гиперинтенсивные, без flow void’ов

📌 Отличие: отсутствие сосудистых педикулов и костной эрозии

• Рост en plaque, гиперостоз
• Яркое усиление на контрасте

📌 Отличие: «dural tail», плотное прикрепление к твёрдой мозговой оболочке

• Агрессивное разрушение кости
• Гипоинтенсивные на T1, часто без контрастирования

📌 Возможен периневральный или гематогенный путь

МРТ ВНЧС — это не только про сустав. Это про ответственность и внимательность к деталям.

Не пропусти опухоль, маскирующуюся под мышечный спазм или дисфункцию ВНЧС.

Не упусти тромбоз, прячущийся за симптомами.

👉 Смотри шире — это может спасти пациенту жизнь.

📚 Источник: PMC2637573

Брекет-система не является противопоказанием для проведения магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстных суставов. Исследование безопасно и позволяет получить информативные данные о состоянии суставов даже при наличии металлических конструкций в полости рта.

Пациентка с брекетами на обеих челюстях обратилась с жалобами на боль и щелчки в области ВНЧС.
На проведённом МРТ отчётливо визуализировались:

Это позволило поставить точный диагноз и скорректировать план лечения.

Да, металлические элементы брекетов создают артефакты магнитной восприимчивости. Из-за них сложно или невозможно оценить:

Однако на визуализацию самих височно-нижнечелюстных суставов эти артефакты практически не влияют.

👉 Важно помнить: при жалобах на щелчки, боль или ограничение открывания рта МРТ ВНЧС остаётся золотым стандартом диагностики, независимо от наличия брекетов.

Узура (от лат. usura — выемка, выработка) — краевой субхондральный дефект кортикальной пластинки суставной поверхности, возникающий на фоне воспалительно-дегенеративных процессов. Характеризуется локальной утратой компактной кости и фиброхряща.

📚 Источники: PubMed, Radiopaedia, PMC, Wiley

📌 Для МРТ ВНЧС: стимулятор вне зоны интереса → артефактов практически нет. Важно ограничение 1,5 Т и контроль SAR/B1+rms.

Оборудование: дефибриллятор, программатор, тележка реанимации (вне зоны IV).

Миф о том, что кардиостимулятор и МРТ несовместимы, давно опровергнут.

Безопасность обеспечивается строгим протоколом, междисциплинарной командой и точным следованием инструкции.

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) — сложная биомеханическая структура, функционирующая в условиях постоянной гравитационной нагрузки и взаимодействия с постуральной мускулатурой головы и шеи. Стандартная магнитно-резонансная томография (МРТ), проводимая в положении лёжа, остаётся «золотым стандартом» визуализации мягкотканых компонентов ВНЧС, включая диск, капсулу и ретродисковую зону. Однако в ряде клинических ситуаций результаты горизонтальной МРТ могут недооценивать степень выраженности патологических изменений, особенно при функционально-зависимых проявлениях темпоромандибулярных расстройств (ТМД).

Вертикальная МРТ (англ. weight-bearing MRI, WBMRI) позволяет оценить сустав в физиологически более достоверных условиях — в положении стоя или сидя, под действием гравитации и при активном тонусе жевательной и шейной мускулатуры. Применение этого метода особенно ценно у пациентов с жалобами на блок сустава, ограничение открывания рта и боли при нагрузке.

Согласно данным Giannini et al. (2020), вертикальная МРТ выявляет более тяжёлые степени смещения диска: полная дислокация с отсутствием редукции регистрировалась у 68% суставов на WBMRI против 50% на МРТ лёжа (p=0,023). Частота диагностики медиального смещения диска была также выше (100% против 75%; p=0,0016), а признаки отёка ретродисковой зоны определялись в 66% случаев (против 44% при горизонтальном сканировании; p=0,031). Таким образом, вертикальное положение позволяет визуализировать патологические изменения, которые могут маскироваться в условиях снятия нагрузки.

Методика исследования требует использования низкопольных томографов открытого типа (0,25–0,6 Тл) с фиксацией головы и тела пациента. Стандартный протокол включает мультипланарную визуализацию при закрытом и открытом рте.

Вертикальная МРТ не заменяет классическую, но значительно дополняет её при клинико-радиологических расхождениях. В частности, она целесообразна при сомнительных результатах стандартной МРТ, несоответствии визуальной картины выраженным симптомам, а также в случае подозрения на латеро-медиальные смещения диска или нестабильность сустава.

Таким образом, вертикальная МРТ ВНЧС представляет собой перспективный диагностический инструмент, позволяющий повысить точность выявления функционально значимых патологий у пациентов с ТМД.

На фото — вертикальный (upright) МРТ-аппарат FONAR. Это не «экзотика» и не маркетинг, а инструмент, который даёт другую диагностическую информацию, недоступную при стандартной МРТ лёжа.

Вертикальная МРТ позволяет исследовать пациента: сидя или стоя под осевой нагрузкой в функциональных положениях нижней челюсти. А значит — оценивать ВНЧС в условиях, максимально приближенных к реальным.

При классической МРТ лёжа:

• отсутствует гравитационная нагрузка
• меняется положение НЧ
• часть клинических симптомов может не воспроизводиться

В вертикальной МРТ:

• диск, мыщелок и суставная ямка оцениваются в положении функции
• легче выявлять: нестабильность диска, функциональные подвывихи, асимметрию работы суставов, изменения, которые «прячутся» лёжа

Вертикальная МРТ — это не замена, а дополнение к классической МРТ ВНЧС. Инструмент для тех случаев, где важно увидеть не анатомию в покое, а сустав в работе.

В 1970 году доктор медицинских наук Раймонд Дамадиан сделал открытие, которое легло в основу магнитно-резонансной томографии (МРТ): он обнаружил существенную разницу во времени релаксации между нормальными и патологическими тканями одного типа, а также между различными типами нормальных тканей. Это основополагающее открытие, которое до сих пор лежит в основе создания каждого изображения МРТ, стало фундаментом индустрии МРТ. Доктор Дамадиан опубликовал свое открытие в своей знаковой статье 1971 года в журнале Science (Science 1971,171,1151) и подал заявку на новаторский патент на практическое применение своего открытия в 1972 году.

МРТ-сканер использует эти различия в релаксации в пораженных тканях, таких как раковые, и в нормальных тканях для обеспечения и контроля яркости пикселей, составляющих МРТ-изображение. Эти различия в релаксации, которых нет ни в одном другом методе визуализации, обеспечивают исключительный контраст и красоту, присущие только МРТ-изображениям (в 10-30 раз выше, чем у рентгеновских снимков). Значимость и важность открытия доктора Дамадиана в становлении МРТ были признаны Верховным судом США в его решении 1997 года, когда суд подтвердил действие первоначального патента доктора Дамадиана (патент США № 3,789,832), который патентовал различия в релаксации и их использование при сканировании.

При помощи своих аспирантов, докторов Лоуренса Минкоффа и Майкла Голдсмита, доктор Дамадиан создал Indomitable, первый магнитно-резонансный томограф, разработанный с учетом различий в релаксации тканей организма. Indomitable сделал первое изображение человеческого тела — грудной клетки Ларри Минкоффа — 3 июля 1977 года, а первые снимки пациентов с раком — в 1978 году. С тех пор Indomitable занял свое законное место в Смитсоновском институте.

Компания FONAR была основана в 1978 году, став первым, старейшим и наиболее опытным производителем МРТ-оборудования в отрасли. В 1980 году FONAR представила первый в мире коммерческий МРТ-аппарат (МРТ-сканер для всего тела), а в 1981 году вышла на биржу.

В 1982 году компания FONAR представила свою запатентованную технологию с железным сердечником, которая лежит в основе всех МРТ-сканеров Open. В 1984 году компания изобрела технологию косой визуализации (Oblique Imaging), предоставив медицинской технологии возможность получать множественные изображения «под любым углом», что ранее было невозможно в медицинской визуализации. В 1985 году был изобретен и запатентован протокол многоугловой косой (MAO) сканирования, инновационное и значительное расширение технологии косой визуализации FONAR.

В 1985 году МРТ-сканер FONAR в медицинском центре Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе стал первым в мире аппаратом МРТ, на котором была проведена интервенционная хирургическая процедура. В том же году компания FONAR представила первый в мире мобильный аппарат МРТ.

В 1988 году доктор Дамадиан был награжден Национальной медалью за достижения в области технологий президентом Рональдом Рейганом, которую он разделил с доктором Лаутербуром за «их независимый вклад в разработку и применение технологии магнитно-резонансной томографии в медицине, включая сканирование всего тела и диагностическую визуализацию». Менее чем через год доктор Дамадиан был включен в Национальный зал славы изобретателей Патентного ведомства США за свой новаторский патент на МРТ-сканирование, присоединившись к избранной группе известных первопроходцев, включая Орвилла и Уилбура Райтов, Генри Форда, Томаса Эдисона и Александра Грэма Белла, чьи изобретения произвели революцию в нашей стране и обществе.

В 1992 году компания FONAR начала использовать юридические процедуры для защиты своих патентов и интеллектуальной собственности. FONAR успешно добилась удовлетворения требований почти от всех своих конкурентов в индустрии МРТ, включая такие гигантские транснациональные корпорации, как Toshiba, Siemens, Shimadzu и Philips. В мае 1995 года, после длительной судебной тяжбы с General Electric, FONAR выиграла судебное разбирательство по двум своим патентам: патенту на многоугловое косое сканирование и патенту на обнаружение рака. Эти победы были подтверждены Федеральным апелляционным судом в феврале 1997 года. 27 мая 1997 года Верховный суд США обязал GE выплатить FONAR компенсацию в размере 128 705 766 долларов за нарушение патентов FONAR. 6 октября 1997 года Верховный суд США отклонил последнюю попытку GE отменить это решение.

В 1996 году компания FONAR представила аппарат Stand-Up MRI — единственный в мире полнотелый МРТ-сканер, способный выполнять позиционную МРТ (pMRI), то есть сканирование пациентов может проводиться стоя, сидя, наклоняясь или лежа. Благодаря уникальной возможности сканирования пациентов в положении с опорой на ноги, FONAR Stand-Up MRI позволил выявить патологии, которые оставались незамеченными при использовании обычных МРТ-сканеров, предназначенных для сканирования в положении лежа. Благодаря своей уникальной геометрической конструкции, FONAR Stand-Up MRI удивительно просторный и не вызывает чувства клаустрофобии. Перед лицом пациента и над его головой нет ничего, что создавало бы ощущение замкнутого пространства. Пациенты обычно комфортно сидят и смотрят 42-дюймовый телевизор на протяжении всей процедуры сканирования.

В 1997 году компания FONAR создала новое дочернее предприятие по управлению врачебной практикой — Health Management Corporation of America (HMCA) . HMCA вместе с подразделением FONAR по производству МРТ-оборудования создают синергию со значительным потенциалом. В настоящее время HMCA управляет 11 центрами диагностической визуализации и 6 многопрофильными клиниками, преимущественно в Нью-Йорке и Флориде.

Сегодня разрабатываемый компанией FONAR аппарат OR-360º, представляющий собой магнитно-резонансный томограф размером с комнату, позволит хирургам, а также их ассистентам и оборудованию, проводить операции без препятствий внутри магнита сканера, используя исключительную детализацию мягких тканей, обеспечиваемую МРТ, для навигации во время операции.

Компания FONAR, штаб-квартира которой находится на Лонг-Айленде, штат Нью-Йорк, и насчитывающая более 400 сотрудников, установила 300 аппаратов МРТ по всему миру, включая объекты в Европе, Индии, Китае, Корее, Австралии, Саудовской Аравии и Мексике. Компания может похвастаться первоклассной международной организацией по сервисному обслуживанию. Президент и председатель совета директоров Раймонд В. Дамадиан продолжает обеспечивать видение и лидерство компании FONAR.

Компания FONAR гордится своей историей и новаторскими достижениями. Компания разработала научные основы МРТ, создала первый в мире коммерческий аппарат МРТ и остается ведущим новатором в области технологий МРТ. Теперь, с появлением аппарата МРТ для работы стоя, «компания, которая изобрела МРТ-сканирование, заново его изобрела».

В октябре 2004 года компания изменила название своего продукта Stand-Up MRI на Upright MRI.

Компания FONAR продолжит служить своим акционерам, сотрудникам и клиентам, а также вносить вклад в здоровье и благополучие миллионов людей по всему миру.

Аннотация. Аксиография регистрирует траектории движения нижней челюсти и мыщелков, однако не визуализирует суставной диск, ретродисковые ткани, выпот и внутрисуставные морфологические изменения. МРТ ВНЧС, напротив, позволяет напрямую оценивать мягкотканные структуры сустава, взаиморасположение диска и мыщелка, наличие выпота и ряд костных изменений, а при динамических протоколах — анализировать движение в реальном функциональном контексте. В статье показано, что МРТ превосходит аксиографию по клинической значимости информации при решении вопроса о том, что именно происходит внутри сустава. Аксиография может сохранять роль вспомогательного функционального инструмента, но не является эквивалентом МРТ в диагностике внутрисуставной патологии ВНЧС.

Диагностика височно-нижнечелюстного сустава требует метода, который способен не только фиксировать движение, но и объяснять его анатомический субстрат. Именно здесь проходит принципиальная граница между аксиографией и магнитно-резонансной томографией. Аксиография относится к методам функциональной регистрации движения, тогда как МРТ является методом прямой визуализации внутрисуставных структур [1,2].

Современные рекомендации Американской академии оральной и челюстно-лицевой радиологии (AAOMR) и Американской академии орофациальной боли (AAOP) подчеркивают, что клиническое обследование само по себе не позволяет полноценно оценить костные и мягкотканные компоненты ВНЧС, а результаты визуализации нередко влияют на окончательный диагноз и тактику лечения [1]. Это особенно важно при подозрении на внутренние нарушения, воспалительные изменения и структурное повреждение сустава.

Аксиография позволяет регистрировать открывание, закрывание, протрузию, латеротрузию, симметрию движений, скорость движения, а также ряд параметров, используемых для настройки артикулятора, включая угол Беннетта и сагиттальный суставной путь [2]. В этом заключается ее функциональная ценность.

Однако даже в исследованиях, где аксиография демонстрировала неплохие показатели чувствительности и специфичности по отношению к смещению диска, МРТ использовалась как референсный стандарт, а сами авторы подчеркивали, что аксиографический анализ не имеет самостоятельного диагностического значения вне связи с клиническим обследованием [2]. Иными словами, аксиография фиксирует следствие движения, но не показывает анатомический субстрат этого движения.

МРТ дает прямую информацию о положении, форме и размерах суставного диска, о наличии жидкости в суставной полости, состоянии ретродисковых тканей и взаимоотношении диска и мыщелка в закрытом и открытом рте [1]. В позиционном документе AAOMR/AAOP прямо указано, что МРТ является единственным методом визуализации, который надежно показывает локализацию суставного диска [1].

Таким образом, при подозрении на внутренние нарушения ВНЧС МРТ решает клинически более важную задачу: не только демонстрирует наличие нарушения функции, но и позволяет понять, какие именно структуры изменены и как эти изменения соотносятся с симптоматикой пациента.

Главное ограничение аксиографии заключается в том, что по траектории движения нельзя достоверно определить, где находится диск, какова его форма, имеется ли выпот, что происходит с ретродисковой тканью и чем именно обусловлена патологическая кривая: смещением диска, ограничением трансляции, воспалением, мышечным компонентом или сочетанным механизмом [2,3,4].

Валидационное исследование Manfredini и соавт. показало, что параметры jaw-tracking не коррелировали с МР-признаками смещения диска и выпота, а диагностическая точность большинства показателей была низкой. Авторы сделали прямой вывод: полученные данные не поддерживают полезность jaw-tracking devices в стоматологической практике для диагностики и ведения пациентов с TMD (Temporomandibular Disorders) [3].

Обзор Gonzalez, Greene и Mohl также указывает, что утверждения о диагностической ценности jaw-tracking devices для выявления TMD (Temporomandibular Disorders) недостаточно подтверждены научными данными [4]. Следовательно, представление аксиографии как метода, способного заменить МРТ в диагностике внутрисуставной патологии, методологически необоснованно.

Традиционный аргумент в пользу аксиографии состоит в том, что она оценивает движение, тогда как МРТ якобы дает лишь статические изображения. Этот тезис уже не отражает современный уровень метода. Динамическое МРТ на 3 Тл позволяет получать изображения ВНЧС с приемлемым пространственным и временным разрешением и наблюдать движение диска и мыщелка в ходе открывания и закрывания рта [5].

При этом важно сохранять методологическую точность: динамическое МРТ не заменяет стандартные статические последовательности, а дополняет их. По данным Kamel и соавт., динамическое МРТ не может полностью заменить статическое МРТ при оценке дисфункции ВНЧС; оба подхода поддерживают друг друга, обеспечивая более точную диагностику [6].

Именно в сочетании статических высокоразрешающих серий и качественной кинематики МРТ получает принципиальное преимущество перед аксиографией: оно показывает не только траекторию, но и конкретные структуры, которые эту траекторию формируют.

Современное развитие real-time MRI и автоматизированного трекинга движения делает возможным переход от качественной визуальной оценки к количественному анализу. В исследовании Mouchoux и соавт. был предложен автоматический метод отслеживания мыщелковой траектории по данным rt-MRI, что позволило существенно сократить время анализа и уменьшить ошибку суперпозиции по сравнению с ручным трекингом [7].

Эти данные важны не только технически. Они подтверждают, что МРТ может быть использовано как основа для цифровой структурно-функциональной модели ВНЧС, в которой анатомия и движение оцениваются в едином исследовании. Именно это направление потенциально делает МРТ более перспективной платформой, чем аксиография, для будущей количественной оценки функции сустава.

При принятии лечебного решения врачу важно знать не только, что движение нарушено, но и почему оно нарушено. Для пациента с болью, щелчками, ограничением открывания рта или подозрением на внутреннее нарушение ключевыми вопросами являются положение диска, наличие репозиции, выпота, ремоделирования и других структурных изменений. На эти вопросы аксиография не отвечает напрямую; МРТ отвечает [1-3].

Поэтому клиническая роль аксиографии может рассматриваться как вспомогательная и функциональная, тогда как МРТ должно оставаться основным методом при необходимости морфологической верификации внутрисуставной патологии ВНЧС. Это различие особенно важно не стирать в образовательных и практических протоколах

Аксиография и МРТ не являются диагностическими эквивалентами. Аксиография регистрирует траекторию движения мыщелка и нижней челюсти, но не визуализирует суставной диск, выпот, ретродисковые ткани и другие внутрисуставные структуры. МРТ, напротив, позволяет непосредственно оценивать анатомию сустава, взаимоотношения его компонентов и, при современных динамических протоколах, их движение [1,5,6].

Следовательно, при решении вопроса о том, что именно происходит внутри ВНЧС, МРТ обладает принципиальным преимуществом над аксиографией. На современном этапе аксиография может сохранять значение как дополнительный функциональный инструмент, но не как замена МРТ в диагностике внутрисуставной патологии ВНЧС.

1. Mallya SM, Ahmad M, Murphy MK, et al. Recommendations for Imaging of the Temporomandibular Joint. Position Statement from the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology and the American Academy of Orofacial Pain. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2023;135(6):723-748. doi:10.1016/j.oooo.2022.06.007.

2. Talmaceanu D, Lenghel LM, Bolog N, Hedesiu M. Diagnostic use of computerized axiography in TMJ disc displacements. Exp Ther Med. 2022;23(2):133. doi:10.3892/etm.2022.11137.

3. Manfredini D, Favero L, Del Giudice A, Masiero S, Stellini E, Guarda-Nardini L. Kinesiographic recordings of jaw movements are not accurate to detect magnetic resonance-diagnosed temporomandibular joint effusion and disk displacement: findings from a validation study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012;114(4):457-463. doi:10.1016/j.oooo.2011.12.020.

4. Gonzalez YM, Greene CS, Mohl ND. Technological devices in the diagnosis of temporomandibular disorders. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2008;20(2):211-220. doi:10.1016/j.coms.2007.12.006.

5. Yen P, Katzberg RW, Buonocore MH, Sonico J, Fandino M. Dynamic MR Imaging of the Temporomandibular Joint Using a Balanced Steady-State Free Precession Sequence at 3T. AJNR Am J Neuroradiol. 2013;34(5):1123-1128. doi:10.3174/ajnr.A3340.

6. Kamel ZSASA, Elshafey R, Mehrez MA. Can dynamic magnetic resonance imaging replace static magnetic resonance sequences in evaluation of temporomandibular joint dysfunction? Egypt J Radiol Nucl Med. 2021;52:11. doi:10.1186/s43055-020-00396-8.

7. Mouchoux J, Sojka F, Kauffmann P, Dechent P, Meyer-Marcotty P, Quast A. An automatic tracking method to measure the mandibula movement during real time MRI. Sci Rep. 2024 Oct 15;14(1):24125. doi: 10.1038/s41598-024-74285-9. PMID: 39406788; PMCID: PMC11480379.

8. Schiffman EL, Ohrbach R, Truelove EL, et al. The Revised Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders: Methods Used to Establish and Validate Revised Axis I Diagnostic Algorithms. J Orofac Pain. 2010;24(1):63-78.

Тип статьи: обзор литературы
Специальность: лучевая диагностика

Обоснование. Денервационная атрофия жевательных мышц относится к вторичным нейрогенным изменениям и отражает нарушение моторной иннервации мышц, получающих волокна преимущественно от нижнечелюстной ветви тройничного нерва (V3). Для лучевой диагностики такая находка значима как признак, требующий оценки хода нерва от стволового и цистернального уровней до овального отверстия, подвисочной ямки и периферических ветвей. Изолированное описание мышечной асимметрии без анализа нервного проводника остаётся клинически неполным.

Цель. Обобщить данные литературы о патогенезе, этиологических вариантах, стадийной МР-картине и дифференциальной диагностике денервационной атрофии жевательных мышц, а также сформулировать практический алгоритм лучевой оценки при подозрении на поражение моторного компонента V3.

Материалы и методы. Выполнен нарративный обзор публикаций, посвящённых МР-семиотике мышечной денервации, поражению моторных черепных нервов, патологии нижнечелюстной ветви тройничного нерва, периневральному распространению опухолей головы и шеи, МР-нейрографии, КТ- и МР-визуализации жевательного пространства, ультразвуковой оценке жевательных мышц.

Результаты. Ранние денервационные изменения на МРТ проявляются повышением сигнала на T2/STIR или других жидкостно-чувствительных последовательностях; в отдельных случаях фиксируется контрастное усиление при отсутствии жировой перестройки. Хроническое течение характеризуется уменьшением объёма мышцы, жировой инфильтрацией и повышением сигнала на T1-взвешенных изображениях. Среди этиологических сценариев наибольшую клиническую значимость имеет периневральное распространение опухоли по ходу V3.

Заключение. Односторонняя атрофия или отёкоподобные изменения жевательной, височной и крыловидных мышц служат показанием к топической оценке моторного компонента тройничного нерва. Корректная интерпретация требует сопоставления с онкологическим, травматическим, послеоперационным, постлучевым и инъекционным анамнезом.

Ключевые слова: денервационная атрофия; жевательные мышцы; тройничный нерв; V3; нижнечелюстной нерв; МРТ; МР-нейрография; периневральное распространение; жевательное пространство; ботулинотерапия

Денервационная атрофия жевательных мышц развивается как вторичная нейрогенная перестройка мышечной ткани при нарушении моторной иннервации. Первичное поражение локализуется на уровне двигательного ядра, корешка, ганглионарно-стволовых отделов или периферических ветвей тройничного нерва; изменения жевательных мышц развиваются вторично вследствие нарушения моторной иннервации.

Двигательную иннервацию жевательной, височной, медиальной и латеральной крыловидных мышц обеспечивает преимущественно нижнечелюстная ветвь тройничного нерва (V3) — её состояние и определяет анатомический субстрат синдрома.

Визуализационный фенотип денервации меняется со временем. В раннем и подостром периодах преобладают отёкоподобные изменения на жидкостно-чувствительных МР-последовательностях; при хроническом течении на первый план выходят уменьшение объёма мышцы и жировая инфильтрация [1–6]. Диагностическая ценность этих признаков связана с тем, что они указывают на возможное поражение моторного компонента тройничного нерва на любом уровне — от ствола мозга и цистернального сегмента до меккелевой полости, овального отверстия, подвисочной ямки и периферических ветвей.

В онкологии головы и шеи такая находка предполагает целенаправленную оценку периневрального распространения опухоли. Поражение V3 нередко сопровождается вторичными изменениями жевательных мышц, при этом первичный очаг или зона периневральной инвазии могут располагаться вне области видимой мышечной атрофии [7–9]. Описание только мышечного компонента без анализа хода нерва оставляет клинициста без ключевой информации для маршрутизации пациента.

Спектр причин денервации жевательных мышц шире онкологического. Сходную лучевую картину дают травматическое и послеоперационное повреждение нерва, постлучевые нейропатии, воспалительные и аутоиммунные процессы, последствия введения ботулинического токсина в жевательные мышцы. Корректная интерпретация требует сопоставления визуализационных данных с анамнезом, неврологическим статусом и при необходимости — с результатами электромиографии.

Цель работы — представить клинико-лучевую характеристику денервационной атрофии жевательных мышц, систематизировать причины поражения моторного компонента V3, описать стадийную МР-картину и сформулировать практический алгоритм оценки для врача-рентгенолога.

Работа подготовлена в формате нарративного обзора. Использовались публикации, посвящённые МР-картине мышечной денервации, поражению моторных черепных нервов, периневральному распространению опухолей головы и шеи, МР-нейрографии, КТ- и МР-визуализации жевательного пространства, ультразвуковой оценке жевательных мышц, постлучевым нейропатиям и изменениям после ботулинотерапии. Приоритет отдавался работам, в которых подробно описывались визуализационные признаки, анатомический уровень поражения и клинико-лучевые корреляции.

При оценке доказательной базы важно учитывать её структуру. Крупные проспективные исследования и валидированные количественные шкалы по изолированной денервационной атрофии жевательных мышц отсутствуют; основной массив данных составляют описания случаев, небольшие серии и обзорные статьи. Более устойчивая доказательная база сформирована для общих закономерностей МР-картины денервации скелетных мышц и для визуализации периневрального распространения опухолей головы и шеи [1, 2, 5, 7, 8].

Двигательное ядро тройничного нерва располагается в мосту. Моторные волокна следуют в составе тройничного нерва и связаны преимущественно с нижнечелюстной ветвью, которая покидает полость черепа через овальное отверстие. После выхода из основания черепа двигательные ветви направляются к жевательной, височной, медиальной и латеральной крыловидным мышцам.

С практической точки зрения при выявлении односторонних изменений жевательных мышц рентгенолог последовательно оценивает несколько потенциальных уровней поражения: ядерно-стволовой, цистернальный, меккелеву полость, овальное отверстие, подвисочную ямку, жевательное пространство и периферические моторные ветви. Такая топическая логика помогает развести локальную мышечную патологию и вторичный нейрогенный феномен.

После повреждения моторного нерва в дистальном сегменте развивается валлеровская дегенерация, нарушается нейромышечная передача, изменяется мембранная возбудимость мышечных волокон, снижается трофическое влияние нерва. В раннем периоде в денервированной мышце увеличивается внеклеточный водный компонент — этому морфологическому состоянию соответствует повышение сигнала на T2/STIR или других жидкостно-чувствительных последовательностях. В отдельных наблюдениях описано постконтрастное усиление, вероятно отражающее изменения микроциркуляции и проницаемости сосудистого русла [5, 6].

При длительном течении уменьшается диаметр мышечных волокон, нарастают жировая инфильтрация и фиброз. На МРТ это проявляется снижением объёма мышцы, повышением сигнала на T1-взвешенных изображениях и постепенным регрессом активного отёкоподобного компонента. Один и тот же этиологический процесс может давать различный МР-фенотип в зависимости от давности поражения, и эту динамику необходимо учитывать при оценке исследования.

Электромиография сохраняет значение для подтверждения активной денервации, однако её результаты зависят от времени, прошедшего после повреждения. Фибрилляции и positive sharp waves формируются не сразу, поэтому раннее исследование часто оказывается малоинформативным. При хроническом течении преобладают признаки хронической реиннервации и снижения рекрутмента. Эти данные требуют сопоставления с МР-картиной и клиническим сценарием.

Примечание. Схема отражает связь между этиологическими факторами, поражением моторных волокон CN V/V3, биологическими механизмами денервации и клинико-лучевыми проявлениями. Визуализационные изменения мышцы являются вторичным признаком; диагностический поиск должен включать ход нижнечелюстной ветви тройничного нерва.

У взрослых пациентов наиболее клинически значимый сценарий — опухолевое поражение нижнечелюстной ветви тройничного нерва, прежде всего периневральное распространение опухолей головы и шеи. В эту группу входят плоскоклеточный рак, аденоидно-кистозная карцинома, опухоли слюнных желёз, опухоли носоглотки, лимфома и метастатическое поражение. При вовлечении V3 денервационная перестройка жевательных мышц нередко становится вторичным признаком поражения нерва, тогда как первичный мышечный процесс при этом отсутствует [7–9].

При подозрении на опухолевое поражение оценка должна выходить за пределы жевательного пространства и включать овальное отверстие, меккелеву полость, кавернозный синус, основание черепа, околоушную железу, ретромолярную область и парафарингеальное пространство. Отсутствие выраженного объёмного компонента в самой мышце не исключает периневральное распространение при наличии патологического усиления, утолщения нерва или изменения жирового сигнала в костных отверстиях.

Повреждение V3 и его ветвей возможно после лицевой травмы, остеотомий, хирургических вмешательств в подвисочной ямке, операций по поводу опухолей основания черепа, отдельных стоматологических и челюстно-лицевых вмешательств. В большинстве публикаций по посттравматической тригеминальной нейропатии на первом плане сенсорные симптомы; моторное поражение анатомически возможно при вовлечении двигательных ветвей нижнечелюстного нерва.

В таких случаях МРТ оценивает степень атрофии саму по себе и более широкий контекст: послеоперационное ложе, рубцово-фиброзные изменения, возможный рецидив опухоли, признаки поражения нерва. При ограниченности стандартного протокола целесообразно подключать МР-нейрографию, особенно когда клинический вопрос касается периферических ветвей.

Изолированное моторное поражение V3 воспалительной, инфекционной или аутоиммунной природы встречается редко. В литературе описаны тригеминальные нейропатии при herpes zoster, синдроме Шегрена, саркоидозе, васкулитах и демиелинизирующих заболеваниях. Данные по чистому моторному поражению жевательных мышц в этой группе неоднородны и представлены преимущественно отдельными наблюдениями.

Такие причины разумно рассматривать после исключения опухолевого, травматического, послеоперационного и постлучевого генеза. Лучевая картина в этих случаях неспецифична и приобретает интерпретационный смысл только в сочетании с клиническими, лабораторными и неврологическими данными.

После лучевой терапии опухолей головы и шеи возможны поздние краниальные нейропатии, в том числе с поражением моторных волокон тройничного нерва. В пределах поля облучения параллельно формируются прямые постлучевые изменения мышечной ткани: отёк, фиброз, жировая перестройка, нарушение контрастного паттерна.

Разграничение постлучевого миогенного компонента и истинной денервации опирается на анализ геометрии поля облучения, латентного периода после лечения и соответствия изменений территории V3. Оба механизма могут сосуществовать, что снижает специфичность отдельно взятого МР-признака.

Введение ботулинического токсина в жевательные мышцы вызывает функциональную хемоденервацию на уровне нейромышечного соединения без анатомического поражения ствола V3. Со временем уменьшается объём masseter, изменяется внутренняя структура мышцы, снижается её функциональная активность — картина, способная имитировать хроническую нейрогенную атрофию [14, 15].

В пользу хемоденервации говорят анамнез инъекций, преимущественное вовлечение зоны введения препарата, отсутствие прямых признаков поражения нерва в овальном отверстии, меккелевой полости и подвисочной ямке. Без этих сведений асимметрия masseter может быть ошибочно расценена как V3-нейропатия.

Идиопатическая чистая моторная тригеминальная нейропатия описана как редкий синдром односторонней слабости и атрофии жевательных мышц без выраженного чувствительного дефицита. Сведения по этому состоянию основаны преимущественно на клинических наблюдениях. Диагноз правомерен только после исключения структурного поражения нерва, опухолевого процесса, периневрального распространения, посттравматического и системного генеза.

При подозрении на денервационную атрофию жевательных мышц МРТ остаётся основным методом визуализации. Метод позволяет в одном исследовании оценить структуру мышц, выраженность отёкоподобного компонента, степень жировой перестройки и состояние тройничного нерва на возможных уровнях поражения. При клиническом подозрении на патологию V3 исследование выходит за пределы жевательного пространства.

Минимальный диагностический маршрут охватывает мост, цистернальный сегмент тройничного нерва, меккелеву полость, кавернозный синус, овальное отверстие, подвисочную ямку, жевательное пространство и доступные периферические ветви. Рекомендуемый протокольный каркас включает T1-взвешенные изображения в аксиальной и корональной плоскостях, T2 с жироподавлением или STIR, T1 FS после контрастного усиления, тонкосрезовую 3D heavily T2-последовательность для цистернального сегмента и при технической возможности — МР-нейрографический блок [10].

Роль DWI в стадировании денервации жевательных мышц ограниченна. Метод полезен при характеристике опухолевого, лимфоматозного, эпидермоидного или воспалительного процесса; для оценки самой мышечной денервации его значение значительно ниже.

Чувствительность КТ к ранним отёкоподобным денервационным изменениям мышц ограничена, однако метод сохраняет важную роль в оценке костных структур основания черепа. При подозрении на поражение V3 КТ помогает проанализировать овальное отверстие, костную деструкцию, ремоделирование, вовлечение нижней челюсти, ретромолярной области и смежных пространств. На стадии хронической денервации КТ способна выявить уменьшение объёма мышцы и жировую перестройку.

УЗИ применяется для количественной оценки поверхностных жевательных мышц, прежде всего masseter и частично temporalis. Метод позволяет измерять толщину мышцы, оценивать её эхогенность и динамику при сокращении. Воспроизводимость отдельных сонографических протоколов оценки толщины жевательных мышц подтверждена в исследованиях [11].

Ограничения метода принципиальны: УЗИ не охватывает меккелеву полость, овальное отверстие, основание черепа и весь ход V3, а доступность медиальной и латеральной крыловидных мышц ограничена. В практической работе УЗИ удобно использовать для динамического наблюдения, тогда как поиск причины денервации остаётся за МРТ.

Значение ПЭТ/КТ преимущественно вспомогательное и реализуется в онкологическом сценарии. Метод помогает выявить первичный очаг, оценить системную опухолевую болезнь, лимфоматозное поражение или распространённый периневральный процесс. Анатомическая оценка нерва, костных отверстий и денервационных изменений мышцы остаётся задачей МРТ и КТ.

Распределение денервационных изменений подчиняется территории иннервации: вовлекаются мышцы, связанные с V3, при отсутствии первичного внутримышечного объёмного компонента. Прямая инвазия чаще проявляется фокальным или инфильтративным мягкотканным образованием, нарушением фасциальных плоскостей, непрерывным распространением из смежной опухоли, вовлечением окружающих структур. В спорных случаях ответ дают оценка хода нерва и анализ костных отверстий.

При воспалительном миозите отёк мышцы обычно более диффузный, нередко с фасциальным и подкожным компонентом, клинико-лабораторными признаками воспаления и иным распределением поражения. Изолированный T2/STIR-гиперинтенсивный сигнал мышцы ещё не подтверждает денервацию: для этого диагноза требуется нейроанатомическое соответствие территории V3.

Постлучевые изменения проявляются отёком, усилением, фиброзом и жировой перестройкой. Их распределение чаще соответствует геометрии поля облучения. У пациентов после лечения опухолей головы и шеи постлучевая нейропатия и прямые изменения мышц могут сочетаться, и специфичность отдельных признаков снижается; в таких случаях ключевое значение приобретают анамнез и предшествующие исследования.

После введения ботулинического токсина возможно уменьшение объёма жевательной мышцы без структурного поражения V3. Анамнез инъекций должен быть отдельно отмечен в направлении и в протоколе, иначе хроническая хемоденервация рискует получить ошибочную интерпретацию как нейропатия нижнечелюстного нерва.

При выявлении односторонней атрофии, жировой перестройки или STIR-гиперинтенсивности жевательных мышц в протоколе целесообразно последовательно отразить следующие позиции:

— перечислить вовлечённые мышцы: жевательную, височную, медиальную и латеральную крыловидные;

— указать стадию изменений: наличие или отсутствие T2/STIR-гиперинтенсивности, контрастного усиления, уменьшения объёма и жировой инфильтрации;

— оценить ход V3: меккелева полость, овальное отверстие, подвисочная ямка, жевательное пространство, основание черепа;

— исключить признаки периневрального распространения: утолщение нерва, патологическое усиление, исчезновение нормального жирового сигнала в костных отверстиях, изменение размеров foramina;

— сопоставить данные с онкологическим, травматическим, послеоперационным, постлучевым и инъекционным анамнезом, а также с результатами ЭМГ при их наличии.

Денервационная атрофия жевательных мышц функционирует в практике как диагностический указатель: её клиническая ценность определяется возможностью локализовать поражение по ходу V3 и выделить сценарии, требующие онкологического поиска. Сама по себе констатация уменьшения объёма мышцы информативна ограниченно.

Среди дифференциальных вариантов наибольший вес сохраняет периневральное распространение опухоли — от него зависят стадирование и лечебная тактика. Сходные изменения возникают после травмы, операции, лучевой терапии и ботулинотерапии, и заключение рентгенолога в этих условиях не подменяет клинический диагноз. Корректнее формулировать нейроанатомическое соответствие и обозначать круг причин, требующих исключения.

Литература по денервации именно жевательных мышц остаётся ограниченной. Стандартизированные пороговые значения объёма, fat fraction и количественных МР-показателей для диагностики и стадирования V3-денервации пока не разработаны.

Сравнительная роль МРТ, КТ и УЗИ в динамическом наблюдении изучена неоднородно. Перспективные направления включают количественную МРТ, МР-нейрографию периферических ветвей V3 и сопоставление визуализационных данных с ЭМГ.

Денервационная атрофия жевательных мышц представляет собой вторичный нейрогенный клинико-лучевой синдром, в большинстве случаев связанный с поражением моторного компонента нижнечелюстной ветви тройничного нерва. На МРТ ранние и подострые изменения проявляются повышением сигнала на T2/STIR и возможным контрастным усилением; хроническое течение характеризуется уменьшением объёма мышцы и жировой инфильтрацией.

При выявлении одностороннего поражения жевательной, височной и крыловидных мышц исследование охватывает ход V3, овальное отверстие, меккелеву полость, подвисочную ямку и жевательное пространство. Главный диагностический риск — пропуск периневрального распространения опухоли. Главный источник ошибочной интерпретации — отсутствие учёта травматического, послеоперационного, постлучевого и инъекционного анамнеза.

— Денервационная атрофия жевательных мышц служит вторичным признаком поражения моторной иннервации и не относится к самостоятельным первичным миопатиям.

— Одностороннее вовлечение masseter, temporalis и pterygoid muscles требует оценки хода V3.

— МРТ остаётся основным методом оценки денервационных изменений и причинного процесса по ходу нерва.

— КТ дополняет МРТ при анализе овального отверстия, костных каналов и хронической жировой перестройки.

— УЗИ применимо для измерения поверхностных мышц и не заменяет МРТ при поиске причины денервации.

— Ботулинотерапия masseter учитывается как возможная причина хемоденервационного фенотипа.

Работа выполнена в формате нарративного обзора. Для повышения воспроизводимости перед подачей в журнал целесообразно привести точные поисковые строки, даты поиска, критерии включения и исключения публикаций. Часть источников по редким этиологическим вариантам представлена описаниями случаев, и причинно-следственные выводы в этих разделах требуют осторожной трактовки.

1. Kamath S, Venkatanarasimha N, Walsh MA, Hughes PM. MRI appearance of muscle denervation. Skeletal Radiol. 2008;37(5):397-404.

2. Smoker WRK, Reede DL. Denervation atrophy of motor cranial nerves. Neuroimaging Clin N Am. 2008;18(2):387-411.

3. Russo CP, Smoker WRK, Weissman JL. MR appearance of trigeminal and hypoglossal motor denervation. AJNR Am J Neuroradiol. 1997;18(7):1375-1383.

4. Fischbein NJ, Kaplan MJ, Jackler RK, Dillon WP. MR imaging in two cases of subacute denervation change in the muscles of facial expression. AJNR Am J Neuroradiol. 2001;22(5):880-884.

5. Fleckenstein JL, Watumull D, Conner KE, Ezaki M, Greenlee RG, Bryan WW, et al. Denervated human skeletal muscle: MR imaging evaluation. Radiology. 1993;187(1):213-218.

6. Bendszus M, Wessig C, Solymosi L, Reiners K, Koltzenburg M. Visualization of denervated muscle by gadolinium-enhanced MRI. Neurology. 2001;57(9):1709-1711.

7. Gandhi M, Sommerville J, McGuinness B, et al. The imaging of large nerve perineural spread. J Med Imaging Radiat Oncol. 2016.

8. Abdullaeva U, Pape B, Hirvonen J. Diagnostic accuracy of MRI in detecting the perineural spread of head and neck tumors: a systematic review and meta-analysis. Diagnostics. 2024;14(1):113.

9. Ariji Y, Kimura Y, Hayashi N, et al. Denervation atrophy of the masticatory muscles in a patient with nasopharyngeal cancer. Dentomaxillofac Radiol. 2002;31(3):204-208.

10. Van der Cruyssen F, Politis C, et al. Magnetic resonance neurography of the head and neck. Br J Radiol. 2021;94(1119):20200798.

11. Chang PH, Chen YJ, Chang KV, et al. Ultrasound measurements of superficial and deep masticatory muscles in various postures: reliability and influencers. Sci Rep. 2020;10:14357.

12. Azzam P, Mroueh M, Francis M, et al. Radiation-induced neuropathies in head and neck cancer: prevention and treatment modalities. Ecancermedicalscience. 2020;14:1133.

13. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Cranial Neuropathy. J Am Coll Radiol. 2022.

14. Rafferty KL, Liu ZJ, Ye W, Navarrete AL, Nguyen TT, Salamati A, et al. Botulinum toxin in masticatory muscles: short- and long-term effects on muscle, bone, and craniofacial function in adult rabbits. Bone. 2012;50(3):651-662.